Патогенетическая цепочка развития угревой сыпи:

Повышение уровня тестостерона >> повышение секреции сальных желез >> закупорка выходных отверстий протоков сально–роговыми пробками >> размножение в герметичном сальном мешочке бактериальной флоры >> иммунный ответ организма >> развитие воспаления >> присоединение патогенной флоры >> усиление иммунного ответа (развитие порочного патологического круга).

Факторы, ведущие к появлению угревой сыпи, а также ее прогрессии, ухудшению клинического течения и развитию осложнений:

• недостаточный или неправильный уход за кожей, нерегулярное или неправильное ее очищение, способствующее закупорке протоков сальных желез, затруднению оттока сального секрета и ее инфицированию;
• злоупотребление жирной пищей, молоком и рядом других продуктов питания, ведущих к гиперпродукции секрета сальных желез (повышенному салообразованию);
• самолечение (выдавливание прыщей) особенно в антисанитарных условиях, ведущее к присоединению стафилококковой и стрептококковой бактериальной инфекции.

Клиническая картина

На коже лица, верхней половине груди и на спине – в зонах наиболее крупного скопления сальных желез – появляются прыщи. По мере развития воспаления идет гнойное расплавление тканей и присоединение бактериальной инфекции (чаще всего стафилококк и стрептококк), что ведет к образованию пустул. По мере прорывания гноя на поверхность пустула подсыхает, покрываясь корочкой. В свою очередь, после удаления или отпадания корочки под ней остается багровый рубец (прыщ, угорь).

Различают следующие виды угревой сыпи:

Комедоны – сально-роговые пробки в устьях устьев волосяных фолликулов. Невоспалительные элементы угревой сыпи. Различают микрокомедоны, закрытые комедоны и открытые комедоны или черноточечные угри.

Если комедоны выражены незначительно, это явление можно отнести к разряду физиологической нормы. В начале развития угревой болезни микрокомедоны трансформируются в так называемые «закрытые» комедоны, не имеющие свободного сообщения с поверхностью кожи (невоспалительные узелки плотноватой консистенции диаметром до 2 мм). По мере роста объема этих узелков за счет постоянной продукции кожного сала некоторые из них превращаются «открытые» комедоны (черноточечные угри).

При развитии воспалительного процесса вокруг комедонов процесс переходит в следующую свою стадию – папулезные и папулопустулезные угри – собственно прыщи, как их называют в народе.

Воспалительная реакция различной степени выраженности вокруг открытых или закрытых комедонов: папула и пустула, либо их комбинация. В случае, если воспалительный процесс и, прежде всего гнойный некролиз (расплавление тканей) захватывает только эпидермис возможно его разрешение без образования рубца. При значительной выраженности воспалительной реакции, сопровождающейся повреждением структур дермы, на месте воспалительных элементов могут оставаться рубцы.

По мере нарастания инфильтративных процессов образуются индуративные угри, при разрешении которых всегда остаются рубцы.

Флегмонозные угри. При прогрессировании инфильтративного процесса и явлениях гнойного распада подлежащих тканей возможно образование кистозных полостей, заполненных гноем. Эти полости могут сообщаться друг с другом.

Узловатокистозные угри – общее названием для индуративных и флегмонозных угрей является. Узловатокистозные угри являются признаком довольно тяжелого течения угревой болезни.

Конглобатные угри являются также свидетельством тяжелого течения "угревой болезни" (термин, введенный в дерматокосметологическую практику несколько десятилетий назад). Происходит объединение множественных обширных, глубоко расположенных узловатокистозных элементов, они сообщаются друг с другом и с другими крупными сгруппированными вместе комедонами.

Очаги поражения могут располагаться не только на себорейных участках, но и захватывать кожу спины, живота, конечностей, за исключением ладоней и подошв. Исходом разрешения большинства элементов являются атрофические, гипертрофические и келоидные рубцы. Проявления этого заболевания, как правило, не уменьшаются после периода полового созревания, они могут рецидивировать вплоть до 40–летнего возраста, а иногда и в течение всей жизни.

Молниеносные угри. Редкая и тяжелая форма, развивается у юношей в возрасте 13–18 лет на фоне нормального течения угревой болезни в легкой папулопустулезной, реже – узловатокистозной форме. Элементы отсутствуют на лице и проявляются только на коже туловища.

Эта форма характеризуется внезапным началом, появлением язвенно-некротических элементов (преимущественно на туловище) и общими симптомами. Этиология не вполне ясна. Предполагают, что в патогенезе болезни играют роль инфекционно-аллергические или токсико-аллергические механизмы. Известно, что данный тип возникает у пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями (болезнь Крона, язвенный колит и т.д.). Вместе с тем, отмечено, что некоторые больные до появления угрей принимали антибиотики тетрациклинового ряда, синтетические ретиноиды, андрогены. Заболевание развивается быстро. В клинической картине преобладают явления интоксикации: почти всегда наблюдается повышение температуры тела выше 38⁰ С, нарушается общее состояние больного, возникают артралгии, сильные мышечные боли, боли в животе (эти явления стихают на фоне приема салицилатов), снижение массы тела, анорексия. Описано появление узловатой эритемы, гепатоспленомегалии, у некоторых пациентов развиваются остеолитические процессы в костях. В клиническом анализе крови обнаруживается лейкоцитоз, иногда вплоть до лейкемоидной реакции, ускорение СОЭ и снижение гемоглобина. Посевы крови дают, как правило, отрицательный результат. На коже спины, груди, боковых поверхностях шеи и плеч появляются пустулезные высыпания на эритематозном фоне, а также многочисленные быстро изъязвляющиеся папулезные элементы. Характерно отсутствие высыпаний на лице. Заживление очагов поражения часто сопровождается образованием множества рубцов, в том числе и келоидных.

Инверсные угри вызваны вторичным поражением не сальных, а потовых желез (апокринных), которые, как и сальные, связаны с волосяными фолликулами, развивается уже после полового созревания, часто провоцируется механическими факторами (например, т.н. спортивные угри вызваны трением о защитный шлем, щитки, спортивную одежду).

Первоначально возникает окклюзия и разрыв стенки волосяного фолликула, воспалительный инфильтрат вокруг остатков фолликула, а апокринные потовые железы вовлекаются в процесс вторично. Из очагов поражения можно высеять различные бактерии, но их относят к вторичной инфекции. Данное заболевание развивается после периода полового созревания и нередко сочетается с тяжелыми формами угревой сыпи, а также повышенной массой тела. Предрасполагающими факторами могут быть трение одеждой или зуд в соответствующих локализациях (подмышечные впадины, область промежности, пупка, ареол сосков грудных желез). Заболевание обычно начинается с болезненных бугристых инфильтратов, которые вскрываются на поверхности кожи с образованием фистулезных отверстий. Имеется гнойное или кровянисто–гнойное отделяемое. Часть элементов может разрешаться, однако в большинстве случаев имеется тенденция к расширению площади очагов поражения. В итоге формируются свищи с образованием втянутых рубцов. Заболевание протекает хронически, имеет наклонность к рецидивам.

Экскориированные угри возникают в результате невротических экскориаций кожи (грубого соскабливания поверхностных слоев, корочек и т.п.). Это происходит преимущественно у пациенток на фоне первично существовавших угрей. Данная клиническая форма может быть связана с неврозом навязчивых состояний, либо указывать на более тяжелую психиатрическую патологию. Поэтому больным с экскориированными угрями рекомендуется проконсультировать у психотерапевта или психоневролога. Возможно, лечение и не потребует наблюдения косметолога.

Степень тяжести течения угревой болезни

Легкая. Наличие, в основном, закрытых и открытых комедонов почти без признаков воспаления. При легкой степени возможно наличие менее 10 папулопустулезных элементов на коже лица.

Средняя. От 10 до 40 папулопустулезных элементов на коже лица. Выраженные признаки воспаления.

Тяжелая. Более 40 папулопустулезных элементов на коже лица, кроме того абсцедирующие, флегмонозные (узловато-кистозные ) или конглобатные угри.

Рубцы постакне. Типы рубцов

После физиологического разрешения угревых элементов в том случае, если некроз затрагивал элементы дермы, остаются рубцы. В англоязычной литературе различают следующие виды рубцов:

Сколотый рубец (ice-pick scar) наиболее типичен. Как правило это небольшие, до 2 мм в диаметре ямки со сходящимися стенками. Их подразделяют на «мягкие» сколотые рубцы, которые исчезают при натяжении кожи и «жесткие», которые таким образом не пропадают. При увеличении сколотые рубцы превращаются во вдавленные фибротические (прямоугольные).

Прямоугольный рубец (boxcar scar – «вагончик», по другим данным boxed scar – «коробчатый»). Это вдавленные фибротические рубцы округлой формы, большего размера с крутыми краями, вертикальными несходящимися стенками. Выделяют поверхностные рубцы глубиной 0,1-0,5 мм и глубокие, глубже 0,5 мм. Иногда втянутые или вдавленные рубцы сравнивают с отверстиями, пробитыми компостером (punched-out scars).

Закругленный рубец. Еще один вид вдавленных рубцов имеет закругленную форму стенок (англ. – rolled scar), округлые или продолговатые очертания. Эти рубцы мягкие на ощупь, их края плавно переходят в окружающую кожу.

Эти три перечисленных типа рубцов относят к атрофическим рубцам постакне.

Гипертрофический рубец (hypertrophic scar). Гипертрофированные ткани возвышаются над поверхностью окружающей кожи.

Также при акне развиваются атрофические пятна – мягкие и неглубокие, с морщинистой поверхностью у более крупных элементов. Пятна розово-красные, иногда имеют голубоватый оттенок, но со временем становятся белыми. На лице они небольшие, но на других участка тела могут занимать 1 см и более.

Фолликулярные атрофические пятна после прыщей – маленькие, светлые и мягкие образования вокруг волосяного фолликула, слегка приподнятые над поверхностью кожи, что бывает трудно оценить на ощупь. Они чаще встречаются на груди и спине. Неглубокие пятна – атрофические рубцы, часто остающиеся на месте воспалительных элементов, нередко называют просто «постакне», хотя этот термин относится скорее ко всем вместе взятым вариантам рубцовых изменений.

Лечение угревой болезни

Не случайно в подзаголовок внесено название «угревая болезнь»: это явление связано с гормональной, иммунной и пищеварительной системой организма, то при лечении средних и тяжелых форм заболевания необходима комбинация стандартной наружной терапии и общего лечения, не ограничиваясь лишь поверхностной терапией и уходом за кожей.

Основные направления терапии угревой сыпи:

• Очищение кожи. Не допускать образование пробок в устьях протоков сальных желез: обязательный ежевечерний демакияж средствами для мягкой очистки кожи, лучше без использования мыла; переход на некомедогенную косметику; отказ от спиртосодержащей косметики.
• Защита кожи. Предотвратить высушивание и воздействие ультрафиолетового облучения. Перед выходом на улицу наносить дневной крем (увлажняющий, некомедогенный, гипоаллергенный). Избегать длительной экспозиции солнечному свету (в малых дозах загар может облегчать состояние при угревой сыпи). При невозможности избежать солнечного света – использовать солнцезащитный крем, молочко.
• Коррекция образования кожного сала. Блокаторы превращения неактивного тестостерона, циркулирующего в крови, в активный гормон дигидротестостерон (ДГТ).
• Кератолиз: салициловая кислота, фруктовые кислоты.
• Предотвращение комедогенеза (образования комедонов).
• Противовоспалительная терапия.
• Коррекция состояния постакне.

Лечение акне требует времени, терпения, настойчивости и аккуратности. Ни за неделю, ни за месяц избавиться от угрей нельзя. Поэтому надо заранее настроиться на длительное лечение и стараться меньше переживать из-за своей внешности на данном этапе.

Лечение рубцов и постакне

Вылечить «на все сто» уже появившиеся практически невозможно, поэтому основная задача в лечении угревой болезни – не допустить их появление. Если все же рубцы появились, то есть несколько методов, при помощи которых их можно сделать не столь заметными. Важно помнить, что вначале необходимо вылечить угревую болезнь, и лишь по прекращении активной ее фазы можно приступать к терапии рубцов.

К основным методам их лечения относят:

• Срединный и глубокий химические пилинги (только для неглубоких рубцов)
• Лазерная шлифовка кожи (также для неглубоких рубцов)
• Инъекции коллагена и пересадка жировой ткани
• Дермабразия
• Хирургические методы (индивидуальное иссечение крупных рубцов)

К сожалению, рубцы невозможно «рассосать» при помощи чудодейственных кремов, втираний и пилюль. Все существующие «противорубцовые» средства либо не имеют КЛИНИЧЕСКИ ДОКАЗАННОГО эффекта, либо этот эффект настолько невелик, что внешних различий будет практически не видно.

Тесты при угревой сыпи

Существует целый ряд тестов, которые позволяют оценить состояние кожи при угревой сыпи и влияние на здоровье человека в целом.

Оценка состояния кожи по специальным шкалам (признаки акне, виды элементов сыпи, их количество и расположение на теле), переводя их в цифровые значения. Их можно сравнивать до и после лечения, и в ходе лечения, что позволяет оценить эффективность. К ним относятся шкала Кука и тест на угревую нагрузку.

Психологические тесты, оценивающие психо-эмоциональное состояние и качество жизни человека при акне. Значения тестов можно также проверять до и после лечения. Они также помогают понять, нужно ли приступить к лечению угрей именно сейчас, и повысить психологическую мотивацию к лечению. Это дерматологический индекс качества жизни и шкалы APSEA, CADI.

И, наконец, специальные тесты, классификаторы и «деревья» решений, применяемыми клиницистами. Эта группа тестов помогает дерматокосметологам оценить некоторые специальные аспекты акне (например, рубцы) принять полезные решения в отдельных случаях, узнать больше о своем здоровье.

При угревой болезни в клинике Империя VIP применяют следующие процедуры:

• Озонотерапия – эффективная методика, направленная на этиологический (причинный) фактор возникникновения заболевания и обладающий бактерицидным, противовирусным и противогрибковым эффектом. Стабилизирует патологические процессы в простате и улучшает микроциркуляцию, окислительно-восстановительные процессы. Используются различные методики
• Дерматологическая чистка
• Пилинги
• Лечебные маски и уходы ведущих мировых марок
• Лазеротерапия – терапевтическое действие на пораженный орган низко интенсивного, красного лазерного излучения
• Мезотерапия
• Аппаратные методы: лазерные дермабразии, шлифовки, срединные и глубокие пилинги