Зуд является наиболее частым симптомом в дерматологии; он может быть генерализованным без признаков заболеваний кожи. При отсутствии первичных кожных морфологических элементов генерализованный зуд может быть проявлением системного заболевания. Некоторые системные заболевания, такие как сахарный диабет и холестаз, могут проявляться также локализованным зудом. Однако большинство пациентов, страдающих зудом, не имеют каких-либо системных расстройств, и зуд у них, как правило, является следствием кожного заболевания.
Методики обследования
Осмотр кожных покровов может выявить патологические изменения даже при отсутствии первичных морфологических элементов: на коже могут обнаруживаться вторичные морфологические элементы, например – экскориации вследствие расчесывания пациентом зудящих участков кожи. При некоторых кожных заболеваниях вообще не находят первичных морфологических элементов, например, при атопическом дерматите, который проявляется лишь ощущением зуда. Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование (включающее пальпацию всех групп лимфоузлов и пальцевое ректальное исследование) могут обнаружить причину зуда. Кроме того, в дифференциальной диагностике этого симптома эффективным может быть ряд скрининговых лабораторных и инструментальных исследований, таких как общий анализ крови, общий анализ мочи, печеночные функциональные тесты, исследование уровней электролитов и тиреоидных гормонов крови, рентгенологическое исследование грудной клетки.
Возможные случаи системных заболеваний
Генерализованный зуд изредка сопровождает сахарный диабет, поражая приблизительно 3% пациентов с этим заболеванием. Причем, интенсивность зуда обычно не коррелирует с тяжестью диабета.
Локализованный зуд гораздо чаще встречается при сахарном диабете, он может быть обусловлен вторичными грибковыми инфекциями кожи или слизистых, например, кандидозом ног.
Почти 8% пациентов с тиреотоксикозом тоже страдают от генерализованного зуда. Зуд прекращается после достижения в результате лечения эутиреоидного состояния. Зуд, сопровождающий гипотиреоз, вероятно, связан с сухостью кожных покровов.
В редких случаях зуд может быть связан с железодефицитной анемией и прекращается после эффективного лечения.
Зуд также описан у 15-50% больных эритремией. При этом зуд обычно значительно усиливается при перемене температуры: пациенты часто жалуются на интенсивный зуд после принятия душа.
Зуд является также одним из наиболее частых кожных проявлений лейкоза.
Приблизительно 6% пациентов лимфогранулематозом обращаются к врачу с интенсивным генерализованным зудом, при этом какие-либо другие симптомы, позволяющие предположить правильный диагноз, отсутствуют. Неизвестно, является ли наличие зуда плохим прогностическим признаком, однако по классификации лимфогранулематоза его присутствие является критерием подгруппы «В» этого заболевания. Зуд, как правило, начинается в области нижних конечностей, является постоянным и сопровождается ощущением жжения.
Зуд является редким неспецифическим симптомом злокачественных опухолей, чаще всего – рака поджелудочной железы и рака желудка.
Зудом могут сопровождаться разнообразные неврологические расстройства. Диагноз устанавливается путем обследования, которое выявляет очаговую неврологическую симптоматику. Пароксизмальный зуд был описан при рассеянном склерозе. Интенсивный зуд в области ноздрей связывают с опухолями лобных долей головного мозга.
Парестетическая боль в спине характеризуется зудом, локализованным в области спины медиальнее левой лопатки. Парестетическая боль в спине, по-видимому, является одной из форм периферической нейропатии.
Необъяснимый интенсивный зуд может встречаться у людей старше 70 лет в отсутствии ксеродермии и эмоциональных перегрузок.
Часто сопровождается генерализованным зудом холестаз. При этом зуд может предшествовать появлению других симптомов и признаков холестаза. Сначала зуд может быть локализованным, поражая только области ладоней, стоп и участки кожи, подверженные трению или давлению (например, одеждой); зуд значительно усиливается в ночное время. Хотя в патогенезе холестатического зуда основная роль отводится накоплению желчных кислот в коже, содержание желчных кислот в крови не всегда коррелирует с наличием или отсутствием зуда или с его тяжестью. Зуд, сопровождающий доброкачественную холестатическую желтуху беременных, наиболее выражен в третьем триместре беременности и прекращается после родов. Женщины, перенесшие холестатическую желтуху во время беременности, имеют высокий риск развития желтухи и зуда при применении оральных контрацептивов в дальнейшем.
Первичный билиарный цирроз – заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся прогрессирующей деструкцией мелких внутрипеченочных желчных протоков. Эта деструкция, по-видимому, является следствием аутоиммунного процесса. Заболевание поражает преимущественно женщин. Зуд обычно является первым проявлением заболевания; диагноз на этой стадии устанавливается при обнаружении увеличения печени во время физикального обследования и по отклонениям печеночных функциональных тестов в биохимическом анализе крови. Как и при холестазе беременных, зуд может развиться при первичном билиарном циррозе и во время беременности, но в отличие от холестаза беременных он не прекращается после родов.
Хроническая почечная недостаточность – наиболее частое системное заболевание, вызывающее зуд. По приблизительным оценкам, зуд отмечают почти 90% пациентов, которые страдают хронической почечной недостаточностью и которым проводится гемодиализ. Почти 50% таких пациентов больше всего страдают от зуда во время или непосредственно после сеанса гемодиализа. Причина зуда при почечной недостаточности не ясна. Считают, что он связан со вторичным гиперпаратиреозом или с повышением в крови концентраций фосфора и магния. При снижении сывороточного уровня фосфора наблюдается тенденция к уменьшению зуда.